A negativa de cobertura de exames por parte de planos de saúde é um problema recorrente, especialmente quando o exame solicitado não está incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas, afinal, a ANS determina quais exames os planos de saúde devem cobrir? E o que fazer quando o plano se recusa a cobrir um exame que não consta no Rol?

O Rol da ANS e suas Limitações:

O Rol da ANS é um documento que lista os procedimentos e exames que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele serve como referência mínima, e não exaure ou obsta direitos fundamentais protegidos. Isso significa que os planos de saúde não podem se negar a cobrir exames ou tratamentos que não constam no Rol, se forem indicados por médico especialista e necessários para o tratamento do paciente.

A Jurisprudência e o Direito do Consumidor:

A jurisprudência brasileira tem se posicionado em favor do direito do consumidor à cobertura de exames e tratamentos, mesmo que não estejam no Rol da ANS. Isso se baseia no princípio de que o plano de saúde não pode se limitar a doenças, mas sim garantir o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado.

•⁠  ⁠A Súmula 96 do TJ-SP afirma que a negativa de cobertura não prevalece se houver expressa indicação médica.

•⁠  ⁠A Súmula 102 do TJ-SP considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.

Exemplos:

•⁠  ⁠Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica: A DUT n.º 141 do Rol da ANS prevê cobertura obrigatória para investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do sangramento. Caso o paciente tenha realizado esses exames sem obter um diagnóstico conclusivo, o exame de enteroscopia com cápsula endoscópica pode ser necessário.

•⁠  ⁠PET/CT Oncológico: A diretriz de utilização (DUT) do Rol da ANS pode limitar a cobertura do exame para determinadas doenças oncológicas. No entanto, a jurisprudência tem reconhecido que a limitação se revela abusiva e viola o direito básico do consumidor.

O que fazer em Caso de Negativa:

•⁠  ⁠Apresentar um pedido formal ao plano de saúde.

•⁠  ⁠Manter o registro de todas as solicitações e negativas.

•⁠  ⁠Procurar um advogado especializado em direito do consumidor.

•⁠  ⁠Ajuizar uma ação judicial.

A negativa de cobertura de exames fora do Rol da ANS pode ser considerada abusiva e, em muitos casos, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir o procedimento. É importante ter conhecimento dos seus direitos como consumidor e buscar ajuda profissional para garantir o acesso ao tratamento adequado.